5세대 실손보험 연말 출시

 

 

5세대 실손보험 연말 출시…보험료는 최대 50% 낮아집니다

2025년 말 출시 예정인 새로운 실손의료보험(5세대)은 보험료는 낮추고, 보장은 더 합리적으로 구성되어 국민 의료비 부담을 줄이고 의료체계 정상화에 기여할 전망입니다. 오늘은 올해 말부터 새롭게 바뀌는, 보험료는 30~50%로 낮추고 중증 중심으로 보장은 강화되는 5세대 실손의료보험의 핵심 내용에 대해 알아보겠습니다.

5세대 실손보험 연말 출시

주요 변화 요약

• 도수치료·체외충격파·증식치료 등 비급여 항목 보장 제외
• 보험료는 현행 4세대 대비 30~50% 저렴
• 급여 항목은 입원·외래 구분하여 자기부담률 차등 적용
• 임신·출산 관련 급여 의료비 보장 추가
• 중증 비급여는 보장 유지, 비중증은 축소 및 자기부담 강화
• 보상기준 명확화, 실손보험 공시 항목 확대

1. 보험료는 낮추고, 보장은 더 촘촘하게

5세대 실손보험은 의료 남용을 줄이고 중증질환 중심으로 보장을 강화합니다. 이에 따라 불필요한 비급여 항목은 제외되며, 전체 보험료는 기존보다 30~50% 낮아질 것으로 전망됩니다.

2. 급여는 입원·외래로 나눠 자기부담률 차등 적용

• 입원: 자기부담률 20% (4세대와 동일)
• 외래: 건강보험 본인부담률과 연동하여 보상

외래진료의 경우, 건강보험과 실손보험의 연계를 강화해 불필요한 의료이용을 줄이고 실질적인 치료비만 보장받을 수 있도록 설계됩니다.

3. 임신·출산 의료비도 보장

새 실손보험에서는 그동안 제외됐던 임신·출산 관련 급여 항목도 보장됩니다. 저출산 시대에 실질적인 보장이 강화될 것으로 기대됩니다.

4. 비급여는 중증과 비중증으로 구분

• 중증 비급여(특약1): 종합병원 이상 입원 치료 중심으로 보장. 연간 자기부담 한도(500만 원) 도입해 보장을 더욱 강화합니다.
• 비중증 비급여(특약2): 도수치료, 증식치료 등은 보장 축소 및 자기부담률 상향. 향후 출시 시점은 의료체계 변화에 따라 확정됩니다.

5. 보험금 과다이용 차단 장치 강화

• 비중증 비급여에만 할인·할증제도 적용
• 중증 비급여는 보험료 할인·할증 대상에서 제외
• 과도한 이용자에 대한 형평성 있는 보험료 책정 유도

6. 계약 재매입 제도 도입 예정

높은 보험료로 기존 실손보험 유지가 어려운 초기 가입자를 위해 보험사가 일정 기준에 따라 보상 후 계약 해지(재매입)하는 제도를 도입할 예정입니다. 세부 시행방안은 올해 하반기 발표 후 적용됩니다.

병원에서 검사 중인 환자

7. 실손보험 정보 공시 확대

보험 소비자의 알권리 강화를 위해 공시 항목을 확대합니다.

• 회사별·세대별 보험료 및 손해율
• 보유계약, 보험료 수익, 보험손익, 사업비율 등

8. 향후 기대 효과

• 불필요한 의료서비스 이용 억제
• 필수의료 보장 강화 및 건강보험과 연계된 공정 보상체계 마련
• 과다 이용자에 대한 보험료 부담 형평성 제고
• 보험료 부담 완화 및 지속 가능한 실손보험 운영 기반 마련

신규 실손보험 출시 일정

- 보험업감독규정 및 시행세칙 개정 - 보험사 시스템 구축 완료 후 2025년 말(예정)부터 5세대 실손보험 본격 출시

▶ 자세한 문의: 금융위원회 보험과 ☎ 02-2100-2962 금융감독원 보험계리상품감독국 ☎ 02-3145-7250

▶ 관련 정책 출처: 대한민국 정책브리핑